小儿支原体肺炎之我见

肺炎支原体是支原体这种小病菌里的一种，我们常说的支原体肺炎，医学上准确地应该叫：肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, 简称MPP）。我国对这个病特别重视，别国一般都是在社区获得性肺炎（CAP）里面顺带说一下，没有专门的指南，而我国却对成人和儿童都有相关的专家共识。

1.国内外都公认：5岁以下孩子肺炎，以没有特效药、需要时间来恢复的病毒性感染最多见，这也是最能考验家长耐心的。而支原体肺炎多见于学龄儿童，就是6到18岁的孩子。不过国内这些年也有报道说3到5岁孩子，就是上幼儿园的孩子们，支原体肺炎也有。但婴幼儿支原体肺炎并不多见。

2.为什么支原体肺炎那么多？我们孩子每次咳嗽，怎么医生都说支原体？肺炎支原体感染的表现本身没有特异性，即使化验血，照了胸片，还是不好和病毒感染区分。特别是婴幼儿，本身就容易有各种呼吸道病毒感染，即使健康的孩子，每年大大小小感冒十多次很常见，每次感冒咳嗽两三周也都在正常范围。肺炎包括支原体肺炎被过度诊断，在国内是不争的事实。

3.确切地诊断支原体肺炎容易吗？不容易。要想准确地诊断一个感染，最确切的办法是细菌培养。确切诊断肺炎，要痰培养。普通的细菌，一般两天就能培养出来。可这支原体，一般需要两到三周才能长出来，而且培养的条件也很苛刻。肺炎支原体培养一般只用于科研，一般医院都不做这个检查。诊断支原体，医院目前做得最多的检查是抽血查里面的特异IgM抗体。这IgM抗体，少部分孩子可以在发病7天时查出来，大部分在症状开始后9天才能查出来，这个时候出来结果往往错过了用药的最佳时机。这个抗体一般在发病10天到1月时达最高值，然后逐渐下降，3个月到半年后降到不能被检出的水平。另外就是取咽部分泌物做PCR，PCR检查在大医院里做得越来越多，比查抗体能更早地发现肺炎支原体。

4.即使查这个高大上的PCR，欧洲多位专家的报道也指出它的局限性：即使检查阳性，也没有办法把无症状的带菌者和有症状的感染者区分开。无症状的带菌者很多见，往往不需要治疗。

5.肺炎支原体严重吗？肺炎支原体感染，大部分情况下只是引起气管/支气管炎，少部分会导致真正的肺炎。这种支原体肺炎，在国外民间也被称为“walking pneumonia”，也就是病人很多时候只是干咳，还能该干什么干什么，不大会有严重的后果。一般只有那些免疫功能有问题的孩子会单单因为这个肺炎支原体感染，而得重型肺炎。国人害怕这个病的原因，估计与当年所谓的“非典”有关--当年的"非典“不是非典型肺炎(atypical pneumonia)，而是萨斯(SARS)。

6.孩子发热咳嗽了怎么办？如果孩子感冒症状很明显，发热两三天就过去了，鼻塞喷嚏流眼泪流涕，吃喝精神还正常，咳嗽不过十来天，那就没必要看医生，也没必要检查。如果发热持续超过五天，吃喝不好，没有了平常的精神头，甚至呼吸也很费劲，这个时候要看医生。

7.支原体肺炎怎么治？如果照了胸片，确实有明显的肺炎，那还是要按肺炎治。不严重的话，开始没必要就一定要用加上阿奇霉素之类的大环内酯类药物。可以先按社区获得性肺炎的指南用三天别的抗生素（阿莫西林或头孢之类），三天后如果症状还没有缓解，再考虑加上阿奇霉素也不迟。当然如果孩子病情非常严重，发展又快，刚开始就加上阿奇霉素之类的药也是合情合理的。

8.阿奇霉素一天一次，又有专门针对儿童的颗粒剂，服用很是方便，服用方便的甜药特别容易滥用。除了抗菌，这类药还被披上了抗炎治喘的外衣，种种原因，临床滥用到了无以复加的程度，所以耐药也就超级严重。北京友谊医院曾报道肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率达90%还多，这意味着大部分情况下，阿奇霉素对支原体肺炎几乎无效。

9.怎么合理用阿奇？阿奇霉素，小婴儿一般不建议静脉输液。阿奇霉素的半衰期长，国外的常规是这样的：第一天每公斤10 毫克口服，随后减半再连用四天，共五天。国内在耐药普遍的情况下，很多医生推荐连用三天，歇四天，再用三天。也有人主张连用五天，停七天，再给第二个疗程。说句老实话，这样的做法多为耐药普遍存在情况下的无奈之举，并无多少证据支持。

10.对肺炎支原体耐药时选什么药？目前对肺炎支原体有效的药物有三类：一是大环内酯类，包括国内常用的阿奇霉素和国外也常用到的红霉素/罗红霉素等，这类药在欧美还可以，耐药还不太多，国内已经耐药得很厉害。二是四环素之类，这类药八岁以下的孩子基本不考虑，对牙的伤害太大，本人就是其受害者，婴幼儿要敬而远之。三是新型喹诺酮类，代表性药物是左氧氟沙星。因为有动物研究发现这类药会影响到骨关节，所以对儿童强调要慎用。但该药在国外有很多研究，认为用于儿童也是安全有效的。在费城儿童医院的肺炎指南上，左氧氟沙星是支原体肺炎的二线用药。

11.肺炎一定要输液吗？可以肯定地说：大部分孩子的肺炎完全可以通过口服药物治愈，输液也不会使肺炎好得更快。典型肺炎是这样，非典型的支原体肺炎也是这样。输液治疗一般只限于不能口服药物，以及一些重症患儿。

12.有肺炎支原体感染就必须要用药吗？这么多年来，只要考虑支原体肺炎，都常规给药了。那么这些药都真的有效吗，都有必要吗？去年发表在美国儿科杂志上的一篇极有份量的系统回顾得出的结论是：目前没有足够的证据能证明临床治疗肺炎支原体引起的呼吸道感染是真正有效果的，但也没有证据说明支原体肺炎不需要治疗。需要更多的研究前瞻性的随机对照研究来证实。

总之，肺炎支原体没有那么可怕，可怕的反而是本来对它非常有效的大环内酯类抗生素，却因为滥用而变得几乎无效。婴幼儿肺炎，病毒才是主要元凶，需要时间和耐心。不要一咳嗽就喂阿奇霉素。病情真的很严重，阿奇霉素又耐药时，即使儿童，医生也可以考虑用带有沙星字样的药，例如左氧氟沙星。大部分肺炎都可以通过口服药物来治疗，不一定非要输液。